г. ___________________              ____________________________________
                                       (число, месяц, год (прописью)

Настоящей доверенностью __________________________________________
                       (наименование и местонахождение организации) 
в лице _________________, действующего на основании ___________________,
    (ф.,и.,о., должность)                        (устава, положения и пр.)
уполномочивает _______________________________________________________
              (ф.,и.,о.)
паспорт серии ____________ ? ___________, выдан "___" _________ 199 ___ г.
                                                       (когда выдан)
_____________________________________________________________________
(кем выдан)
заключать договоры ____________________________________________________
                  (указать вид договоров)
на условиях __________________________________________________________
            (указать условия договора, либо фразу "по его усмотрению") 
и выполнить все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Настоящая доверенность выдана сроком на ____________________________.
                            (с правом передоверия, без права передоверия)

Подпись ___________________ 

М.П.