о выплате страховой суммы по договору страхования
                          риска непогашения кредита
   
         "__"____________ 199__ года между ______________________________
                                             (наименование организации)
   
    и _____________________________ был заключен договор о предоставлении
       (наименование организации)
   
    _______________________ кредита на срок ____________________ на сумму
    __________________ (____________________________________) рублей.
         "__"___________ 199__ года _____________________________________
    был выдан страховой полис __________________________________________,
                                  (наименование страховой организации)
   
    в том что заключен  договор  страхования  риска  непогашения кредита,
    выданного _________________________ на срок с "__"___________ 199_ г.
               (наименование кредитора)
   
    по "__"___________ 199_ г.  В соответствии с данным страховым полисом
    страховая сумма по договору составляет _____________ (_______________
    _____________________) рублей.
         "__"__________ 199_ года (срок  возврата  кредита  по  договору)
    кредит погашен не был.
         _____________________________ возвратить  полученный   кредит  и
    уплатить задолженность по уплате процентов отказывается.
         На основании того, что _______________________ застраховало риск
    невозврата кредита  и  кредит  не  может  быть  получен  от должника,
   
                                   Прошу:
   
         Выплатить _______________________________ страховое возмещение в
    размере _______________ (___________________________________) рублей.
    Указанную сумму просим перечислить на наш кор. счет Nо. _____________
    в _________________ по г. _____________, МФО Nо. ___________________.
   
   
    "__"__________ 199__ г.
   
    _______________________                               _______________
     (Должность, ф.и.о.)                                     (Подпись)