Приложение 9
                                                      к Порядку лицензирования
                                                      и осуществления контроля
                                                      за деятельностью таможенного
                                                      брокера со стороны таможенных
                                                      органов,
                                                      утвержденному приказом ГТК РФ
                                                      от 15.06.98 No. 392

Настоящий акт составлен по результатам проверки деятельности
______________________________________________________________________
(наименование организации)
   
в качестве таможенного брокера, действующей на основании  лицензии Nо.
XXXXX/XXXX, выданной _________________________________________________
(наименование таможенного органа, ее выдавшего)
   
Основание для проверки: ______________________________________________
______________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении проверки)
   
В результате проверки
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указываются материалы проверки и ее результаты)
   
Особые отметки _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается особое мнение руководителя таможенного органа
или таможенного брокера в случаях несогласия с результатами проверки)
   
Подписи
   
Руководитель                          Руководитель
комиссии                              таможенного брокера
_______________________________        _______________________________
(подпись)                                 (подпись)
_______________________________        _______________________________
(должность, фамилия и инициалы)        (должность, фамилия и инициалы)
   
"__"_________________ 199___ г.        "__"_________________ 199___ г.