М.П.                                      УТВЕРЖДАЮ
   
                                        Руководителю предприятия
                                      _____________________________
                                      _____________________________
                                      (подпись, фамилия и инициалы)
   
г. __________________                         "___"__________ _____ г.
   
Нами ____________________________________________________________
(перечисляются должности, инициалы и фамилии членов комиссии по 
списанию бланков)
   
______________________________________________________________________
составлен настоящий акт о том, что за период с _______________________
по ________________ на _______________________________________________
(полное наименование предприятия)
испорчено ____________________________________________________________
(подробная причина порчи)
   
___________________ штук ____________________________ бланков трудовых
(количество)             (количество прописью)
книжек (вкладышей к ним), которые "___"__________ _____ г.
уничтожены путем сожжения.
   
Подписи членов комиссии
___________________________
(и., о., фамилия)
___________________________
(и., о., фамилия)
___________________________
(и., о., фамилия)
___________________________
(и., о., фамилия)